При обробці медичних претензій компанії медичного страхування призначають коди для різних послуг, причому кожен код відповідає певній вартості. В результаті Закону про зменшення обсягів паперової справи 1995 року система охорони здоров'я перейшла до комп'ютерних мереж для обробки файлів пацієнтів та страхових претензій. І хоча існує стандартна медична система кодування, страхові компанії також використовують методи некодирування як засіб переоцінки стандартних витрат на покриття.
Система кодування охорони здоров'я
З прийняттям закону про перенесення медичного страхування та підзвітності 1996 року стандартні системи кодування стали обов'язковою вимогою для процесів страхування. На основі протоколу процедур Американської медичної асоціації - також відомого як поточна процедурна термінологія (CPT) - система кодування загальної процедури охорони здоров'я існує як стандарт кодування для постачальників медичних послуг та страхових компаній. Ці кодекси дозволяють страховикам обробляти велику кількість медичних претензій послідовно, призначаючи відповідні витрати кожному медичному коду. Вплив структури витрат на керований план допомоги змусило страховиків переоцінити багато стандартних кодексів, щоб відповідати тарифам та вартості кожного плану здоров'я. В результаті страхові компанії використовують нестандартні системи кодування для переоцінки існуючих тарифів і тарифів на послуги.
Програми переоцінки
Програми переоцінки передбачають можливість для страхових компаній знижувати стандартні медичні претензії, які надаються лікарями та медичними працівниками. Тип мережі охорони здоров'я, яку приймає лікар або група лікарів, визначає тип використовуваної програми переоцінки. Через різні стратегії ціноутворення, що використовуються в рамках різних планів керованого догляду - таких як HMO, PPO і POS - знижки можуть змінюватись залежно від того, який продукт або послуга надаються, ринку чи регіону, що задіяний, і типу постачальника послуг. Програми переоцінки використовують нестандартні процедури або коди для обробки медичних вимог до виставлення рахунків.
Фактори переоцінки
За даними CBS Interactive Business Network, страхові компанії можуть розглядати до 50 різних факторів при переоцінці витрат на стандартний код. Зрештою, тип контракту, який страхувальник має у постачальника, визначає, які фактори переоцінки застосовуються. Враховані фактори включають тип провайдера, наприклад, лікар проти фахівця. Там, де людина отримує лікування, це може також викликати ефект переоцінки в тих випадках, коли хтось отримує лікування в межах призначеної мережі постачальників, а не за межами мережі. Крім того, фактори переоцінки можуть відігравати певну роль у ціноутворенні витрат на рецепти, залежно від типу плану рецепту, який має людина.
Ефекти переоцінки
Багато лікарів та більшість лікарень мають комп'ютеризовані методи обробки претензій, які використовують програмне забезпечення для управління платіжними рахунками для обробки та подання страхових претензій. І хоча постачальники використовують стандартну систему кодування для виставлення рахунків, помилки виставлення рахунків можуть виникати в результаті використання кодів лікування, які не відповідають програмі переоцінки страховика. Коли це відбувається, страховики можуть переплатити або переплатити за подані претензії. У випадках, коли страховики мають контракти з Medicare, переплати можуть викликати серйозні проблеми постачальників. Коли відбуваються численні недоплати, постачальники можуть втратити гроші; особливо у випадках, коли численні помилки виникають внаслідок надання послуг на частому етапі, таких як аналіз крові або фізичні обстеження.
