Аналіз кореневої причини - це процес системного вирішення проблем, який спрямований на виявлення основних причин, що призводять до нещасних випадків, помилок та інших несприятливих подій. Основна корінна причина визначається, розглядаючи ланцюг подій, що призвели до аварії. Кореневий аналіз може бути використаний в будь-якій області, в якій можуть бути зроблені помилки, але вона широко використовується в медичній сфері через потенційну тяжкість негативних результатів. При аналізі кореневої причини безпосередньою причиною є те, що зазвичай веде негайно до негативного ефекту, без будь-яких втручань.
Пряма причина
Якщо людина пропускає призначення, тому що його автомобіль не почнеться, то відмова автомобіля від запуску буде безпосередньою причиною його запізнення, навіть незважаючи на те, що для цієї невдачі може бути кількість причин. Необхідно визначити пряму причину помилки, щоб запобігти або обмежити її повторне виникнення, але важливо усвідомити, що, ймовірно, існують й інші важливі фактори, що сприяли безпосередній причині.
Причинний зв'язок
Знайти пряму причину помилки, як правило, є простим і очевидним, але якщо були й інші фактори, що призвели до причини, то спроба виправити безпосередню причину, можливо, не вирішить проблему. У наведеному вище прикладі заміна або перезарядка акумулятора може бути тимчасовим виправленням, але це не буде довгостроковим рішенням, якщо у вас виникли проблеми з альтернатором. Рішення, швидше за все, будуть ефективними, якщо вони стосуються основних причин, а також безпосередньої причини.
Приклади прямих причин
Прямі та першопричини виникають у багатьох ситуаціях. У лікарнях можуть виникати помилки при лікуванні, коли медсестра неправильно обробляє пов'язку пацієнта. Помилкове тлумачення було б безпосередньою причиною помилки, але є й інші причини, що призвели до помилкових трактувань, таких як погано роздруковані пов'язки, недоукомплектованість або втома медсестри. Безпосередньою причиною катастрофи Challenger Space Challenge в 1986 році були гарячі гази, що виходили з розриву в твердому ракетному бустері, але основна причина полягала в тому, що ущільнювальні кільця не були розроблені для функціонування в морозну погоду.
Важливість прямих причин
Прямі причини не визначають кінцевих рішень більшості проблем. Однак важливо знайти безпосередню причину. Як правило, основні причини можуть бути визначені лише шляхом перегляду перших причин, а успіх будь-якої коригувальної стратегії залежить від постійного моніторингу для повторення прямої причини. Нарешті, іноді безпосередні причини все ж мають бути виправлені, навіть якщо вони мають основну причину.
