За даними Медичного Біллінг Адвокати Америки, вісім з 10 медичних рахунків містять помилки, які коштують пацієнтів і грошей страхових компаній. Платіжні ревізії є одним із підходів до вирішення цієї проблеми. Ці перевірки вивчають закономірності вибірки, щоб знайти помилки у виставлених сум та медичних процедурах. Такі перевірки можуть здійснюватися як внутрішньо, так і лікарем на власних рахунках або зовнішнім шляхом страховою компанією.
Мета внутрішнього аудиту
Для безпеки пацієнтів, медичні рахунки повинні використовувати Поточну процедурну термінологію або коди КПП для запису виконаних процедур і виставлення рахунків. Стандартизовані коди дозволяють іншим лікарям швидко визначати історію хвороби пацієнта з його платіжних записів - інформацію, яка є життєво важливою для якісної постійної допомоги. Під час внутрішнього аудиту лікарі перевіряють правильність використання цих кодів. Крім того, лікар перевіряє, що рахунки відповідають вимогам, встановленим страховими компаніями. Законопроекти, які не відповідають нормам ризику відхилення, що затягують оплату лікаря.
Процес внутрішнього аудиту
Аудит векселя займає значний проміжок часу; в результаті фактично перевіряється дуже мало законопроектів. Лікарі вибирають рахунки випадковим чином - зазвичай це заздалегідь визначене число для кожної страхової компанії. Лікарі можуть виникнути спокуса залишити внутрішній аудит офісному персоналу, але для досягнення найкращих результатів вони також повинні брати участь, оскільки вони знають коди CPT. Знайдені неточності виправлені до виставлення рахунку. Якщо лікар виявляє особливо високий рівень неточностей, він повинен уважно вивчити свої процедури виставлення рахунків для того, щоб підвищити точність.
Страховий аудит Мета
Страхові компанії мають фінансовий інтерес у забезпеченні правильного рахунку лікарів і не виконують непотрібних процедур. Страховики ревізують рахунки, які вони отримують, щоб перевірити, що сума виставлених рахунків відповідає узгодженим зборам, перевірити на подвійне виставлення рахунків і знайти непотрібні процедури. Страхові компанії можуть зібрати величезну кількість статистичних даних про те, якими процедурами повинен пройти пацієнт у даній посаді, і скільки таких процедур виконує середній лікар щомісяця. Це дозволяє страховикам легше ідентифікувати послідовні подвійні рахунки та інші аномальні практики, що сигналізують про необхідність проведення аудиту.
Процес страхового аудиту
Страхова компанія не має ресурсів для перевірки всіх рахунків більше, ніж лікар. На відміну від лікаря, страховій компанії не потрібно покладатися на випадкову вибірку. Він буде порівнювати кількість процедур, які виконує кожен лікар, з тими, що виконуються іншими лікарями в цьому районі. Якщо лікар виконує надзвичайно велику кількість даної процедури, страхова компанія перевірятиме рахунки у свого офісу. Після вибору цільового лікаря страхова компанія випадково відбирає рахунки, отримані від нього, і перевіряє їх експертами. Якщо експерт виявить, що деякі процедури можуть бути непотрібними, лікар попередить про це.Повторення або тяжкі порушники можуть бути вилучені з мережі кращих постачальників страхової компанії.
