Практика, термінологія та плани медичного страхування можуть здаватися складними та заплутаними, але мати гарне загальне розуміння важливо для вибору правильного плану для вашого бізнесу. Деякі плани страхування використовують систему капіталізації, де провайдери отримують платежі на одного члена, а не оплату послуг. Такі виплати виплачуються щомісячно або щорічно і можуть впливати на те, як доглядати за пацієнтами. Переваги та недоліки капітації випливають з відмінностей у тому, як лікарі отримують оплату та фінансових ризиків, які вони несуть при призначенні пацієнтам комплексного тестування та лікування.
HMO Vs. PPO
HMO є абревіатурою для організації управління охороною здоров'я, яка іноді також називається організацією керованого догляду або MCO. HMO надають медичні послуги за зниженою ставкою, оскільки постачальники оплачуються за кількість пацієнтів, а не за послугу. Якщо у вас є план медичного страхування HMO, це означає, що ви можете отримати покриття тільки для послуг у клініках і лікарнях певної медичної організації. Після реєстрації Ви та члени Вашої сім'ї обирають провайдера первинної медичної допомоги, який звертається до спеціалістів або лікарень у разі потреби. Якщо ви не звертаєтеся до свого провайдера первинної медичної допомоги перед тим, як звернутися до фахівця, послуги не будуть покриті. Крім того, немає зони покриття мережі, тому якщо ви бачите професіонала поза мережею HMO, ви будете платити 100 відсотків вартості послуг.
PPO є абревіатурою для кращої організації постачальника, іноді також називається пунктом обслуговування або планом страхування здоров'я POS. РРО розробляють мережу бажаних постачальників, і ви можете вибрати постачальників у межах мережі або поза мережею. Провайдери в мережі, як правило, є більш доступними, тому що ваш постачальник медичного страхування покриває більший відсоток від вартості послуг. Ви можете обрати провайдера первинної медичної допомоги, але ви не зобов'язані, і ви, як правило, можете вільно звертатися за допомогою до спеціаліста без направлення. Постачальники в мережі ППП оплачуються через систему плати за послуги, а не за кількістю зарахованих пацієнтів.
Компанії, що надають капітальні платежі
Страхові компанії HMO надають медичним виплатам лікарям та іншим постачальникам щомісячну або щорічну оплату. ППО не надають платіжних платежів, оскільки вони працюють на платній основі. Деякі роботодавці пропонують працівникам опції HMO та PPO, інші ж пропонують лише один або інший. Medicare пропонує як опції HMO, так і PPO, з широким спектром витрат для споживача. Деякі плани HMO пропонують ступінь дозволу, щоб дозволити лікування більш складних або хронічних проблем здоров'я відповідальним чином, без надмірного фінансового ризику для лікаря.
Переваги Capitation
Існують переваги і недоліки подушечки, як у будь-якій системі оплати медичних послуг. Деякі переваги спрямовані на зниження витрат і підвищення якості догляду:
- Управління системою капітації може бути простіше і більш економічно ефективним, оскільки єдиною можливістю відстежити кількість зареєстрованих членів. Немає необхідності використовувати складні коди розрахунків або заповнювати оформлені документи або претензії.
- Грошовий потік є більш передбачуваним для постачальників, і члени мають більш передбачувані витрати на охорону здоров'я. Бюджетування простіше, коли ви знаєте, скільки коштів приходить або виходить.
- Профілактична допомога є сильним акцентом, оскільки вона є більш економічно ефективною для постачальників, ніж лікування складних і хронічних проблем здоров'я пізніше. Це може бути краще для членів, які можуть відчувати посилене здоров'я протягом тривалого часу.
- Зайві інтервенції, тести та догляд обмежені, оскільки лікарі прагнуть утримати витрати, щоб максимізувати свій прибуток. Пацієнтам не потрібно турбуватися про оплату додаткових тестів або процедур, які дійсно не потрібні.
Недоліки Capitation
Незважаючи на те, що система капітації має свої переваги і іноді може допомогти утримати витрати, вона не втрачає своїх недоліків. Деякі люди стурбовані потенційними недоліками:
- Вибір пацієнта обмежений. Якщо ви любите свого лікаря, але вона залишає мережу, у вас немає іншого вибору, окрім як вибрати іншого постачальника первинної медичної допомоги або оплатити з кишені. Ви також повинні отримати реферал, перш ніж відвідати спеціаліста або пройти процедуру. Якщо Ваш постачальник первинної медичної допомоги не згоден з Вашими побоюваннями, Вам може бути відмовлено у перенаправленні, залишивши Вас без уваги.
- Система капітації може іноді спонукати постачальників взяти на себе більше пацієнтів, ніж вони можуть реально піклуватися, щоб збільшити свої зарплати. Це означає, що час з лікарем може стати дуже обмеженим і призначення може включати очікування довше, ніж ви хотіли б. Це також означає, що провайдери частіше відчувають стрес і поспішають, коли вони кидаються від пацієнта до пацієнта.
- Постачальники можуть з повагою ставати скупими, віддаючи перевагу не замовляти потенційно корисні тести та процедури, щоб утримати витрати і збільшити прибутки. Це призводить до стресового робочого середовища для постачальників і може призвести до того, що пацієнти страждають або відчувають себе безпорадними в пошуку необхідної допомоги.
- Постачальники можуть відчувати спокусу прийняти тільки здорових пацієнтів, щоб знизити витрати і збільшити прибуток. Деякі капіталізовані плани пропонують багаторівневу систему, яка допомагає зменшити цю ймовірність, але ризик залишається. Це може залишити пацієнтів без хороших варіантів для отримання необхідної допомоги.
